Erklärung für getrennt lebende Ehegatten

Angaben zum Ehegatten

Vorname:         Geburtsdatum:    

Angaben zu Kindern unter 18 Jahren

1. Name:       Vorname:       Geb.-Dat.:  

2. Name:       Vorname:       Geb.-Dat.:  

3. Name:       Vorname:       Geb.-Dat.:  

Ich erkläre hiermit, daß ich seit getrennt lebe.

Ehegatten leben getrennt, wenn sich die Trennung auf das eheliche Leben und die Wirtschaftsführung erstreckt.

Ich versichere, daß obige Angaben der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, daß ich mich bei unrichtigen Angaben strafbar mache.

Belehrung:
Mir ist bekannt, daß ich mit Geldbuße belegt werde, wenn durch unzutreffende Angaben eine Steuerverkürzung eintritt (§ 378 Abgabeordnung). Vorsätzlich falsche Angaben, die zum Tatbestand der Steuerhinterziehung führen, ziehen Geld- oder Freiheitsstrafe nach sich (§ 370 Abgabeordnung).

Weiden i. d. OPf,